Wenn Zahnersatz hermuss, geht es nicht ohne ihn: den Heil- und Kostenplan. Meistens halten Sie als Patient ihn als Erster in den Händen. Hand aufs Herz: Reichen Sie ihn einfach an die Krankenkasse weiter, weil sie ihn nicht richtig verstehen?
Seien Sie beruhigt, genauso geht es den meisten! In diesem Artikel wird Ihnen deshalb einen Leitfaden gegeben, worauf es bei der richtigen Interpretation wirklich ankommt. Am Schluss haben wir Ihnen noch 3 Tipps, mit denen sich bares Geld sparen lässt.
Was ist ein Heil- und Kostenplan und wofür wird er benötigt?
Ein Heil- und Kostenplan ist ein tabellarischer Kostenvoranschlag, der von Ihrem Zahnarzt erstellt wird. Wenn Zahnersatz nötig ist, wird eine solche Kalkulation von der Krankenkasse gefordert.
Die Einreichung des fertigen Heil- und Kostenplanes kann vom Patienten oder auf Wunsch des Patienten, auch vom Zahnarzt direkt erfolgen. Die Krankenkasse lässt den Patienten daraufhin wissen, welchen finanziellen Anteil sie übernimmt und welchen Eigenanteil Sie als Patient selbst zu tragen haben.
Auch wenn Ihnen als Kassenpatient bereits klar ist, dass die Kasse nur einen geringen Bruchteil übernehmen wird, ist ein Heil- und Kostenplan trotzdem notwendig. Das schreibt das Gesetz vor. Bezahlen müssen Sie für die reine Erstellung von einem oder auch mehreren Heil- und Kostenplänen laut §87 Abs. 1a SGB V nichts. Sollte Ihre Krankenkasse den Heil- und Kostenplan durch einen Gutachter überprüfen, übernimmt sie die Kosten für diesen in vollem Umfang selbst.
Was muss ein Heil- und Kostenplan beinhalten?
Die Basis eines jeden Heil- und Kostenplanes ist der ärztliche Befund. Es folgt eine Gliederung über die geplanten Behandlungsschritte, die hierfür benötigten Materialien und Labortätigkeiten. Die Aufstellung nennt sich Therapieplanung.
Aus Kostengründen entscheiden sich Patienten immer öfter dazu, Zahnersatz aus dem Ausland zu beziehen. Ist dies möglich, schreibt das Gesetz auch die Angabe des Beziehungsortes vor.
Die Anlage zum Heil- und Kostenplan kommt hinzu, wenn eine Regelversorgung gewünscht oder notwendig ist. Regelversorgung entspricht Leistungen, die nicht im kassenärztlichen Versorgungsplan inbegriffen sind. Es kann zum Beispiel sein, dass eine Verblendkrone von der Kasse gezahlt würde, der Patient aber eine Vollkeramikkrone wünscht. In diesem Fall wird der bisher errechnete Eigenanteil dieser Zusatzleistungen dann hier eingetragen. Hinzu kommt noch das privatzahnärztliche Honorar.
Wie lange ist ein Kostenplan vom Zahnarzt gültig und kann man ihn verlängern?
Heil- und Kostenpläne haben eine gesetzliche Gültigkeitsdauer von sechs Monaten. Das liegt daran, dass davon ausgegangen wird, dass sich der Gesundheitszustand Ihres Gebisses bis dahin verändert haben kann. Infolgedessen wird ein neuer Leistungsantrag fällig. Die andere Möglichkeit besteht für Sie darin, den Kostenvoranschlag bei der Krankenkasse verlängern zu lassen. Dieser Antrag muss schriftlich gestellt werden.
Im Rahmen der besonderen Umstände hinsichtlich der Corona-Pandemie fand im Jahr 2020 eine bundesweite Ausnahme statt. Demnach behielten Heil- und Kostenpläne im Zeitraum 30.09.2019 – 31.03.2020 bis Ende September ihre volle Gültigkeit. Diese Entscheidung hatte den Hintergrund, den immens erhöhten behördlichen Aufwand stemmen zu können. Seit September 2020 gelten wieder die üblichen Regelungen.
Ist ein Kostenvoranschlag beim Zahnarzt bindend?
Heil- und Kostenpläne sind eine unverbindliche Schätzung des Zahnarztes. So sieht es auch das Gesetz. §9 Abs. 2 GOZ legt jedoch fest, dass diese von Ihrem Zahnarzt so präzise als möglich zu erfolgen hat.
Mit Abweichungen müssen Sie jedoch immer rechnen. So kann zum Beispiel häufig erst nach Öffnen des Zahnes gesehen werden, ob eine Wurzelbehandlung wirklich nötig ist.
Wann darf mit der Behandlung begonnen werden?
Mit der Behandlung sollten Sie in jedem Fall warten, bis Ihre Krankenkasse die Kosten abgesegnet hat. Andernfalls riskieren Sie, auf infrage gestellten Kosten sitzenzubleiben.
Nachträglich eingereichte Heil- und Kostenplan werden nur sehr schwer akzeptiert und auch nur in bestimmten Fällen. Etwa, wenn es sich um eine medizinisch dringende Behandlung handelt und dies rückwirkend nachgewiesen werden kann. Ein Beispiel wäre die Notfallbehandlung bei starken Schmerzen oder ausgeschlagener Zähne infolge eines Unfalls. In zweiteren Fall kommt aber auch gegebenenfalls eine separate Unfallversicherung mit ins Spiel.
Das am 19. März 2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz räumt Versicherten laut §13 Abs. 3a SGB V das Recht ein,
- nicht länger als drei beziehungsweise fünf Wochen auf eine Entscheidung der Krankenkasse warten zu müssen.
- Hören Sie länger nichts von der Kasse, hat Ihnen diese unaufgefordert eine Begründung inklusive eines voraussichtlichen Entscheidungstermins zu nennen.
- Stellt die Krankenkasse sich stumm, sind sie berechtigt, die Behandlung ungefragt anzufangen. Die Kosten bis zur endgültigen Entscheidung über den Heil- und Kostenplan müssen Sie von Ihrer Kasse voll erstattet bekommen.
Heil- und Kostenplan: 3 Tipps zur Vermeidung von Kostenfallen
Das Bundesministerium für Justiz und Verbraucherschutz weist auf seiner Website ausdrücklich darauf hin, bestimmte Inhalte eines Heil- und Kostenplanes als Patient gegenzuprüfen:
1. Stellen Sie einen Kostenvergleich her
Werfen Sie einen Blick auf die geplanten Behandlungsschritte. Selbst wenn sie kaum vom Fach sein werden, so können zumindest vage Kostenpunkte gut über seriöse Internetseiten verglichen werden.
Ist der Kostenumfang besonders hoch, empfiehlt es sich, einen zweiten Heil- und Kostenplan über einen anderen Zahnarzt einzuholen. Laut Verbraucherzentrale können hier enorme Schwankungen auftauchen – in bis zu vierstellige Höhen!
Wichtig zu wissen ist auch, dass die Krankenkasse die Kosten in keinem Fall auf Angemessenheit überprüft. Deren Aufgabe besteht lediglich in der Berechnung und Ausweisung des voraussichtlichen Eigenanteils des Patienten.
2. Erkundigen Sie sich nach dem Steigungsfaktor
Ein Steigungsfaktor fällt bei Zusatzleistungen immer an. Im Normalfall liegt er um das 2,3-fache. Er kann aber auch beim 3,5-fachen und in Ausnahmen noch höher liegen. Der Einfluss auf den Behandlungspreis ist enorm. Der Steigerungsfaktor wird vom Zahnarzt selbst bestimmt, basierend auf dessen individueller Einschätzung zur Schwierigkeit der Behandlung. Studien zeigen, dass die Einschätzungen der Zahnärzte stark schwanken kann, was sich unmittelbar auf die Kosten für den Patienten auswirkt.
Weist Ihr Heil- und Kostenplan an die gesetzliche Krankenkasse einen Betrag über das 2,3fache hinaus aus, wird die Krankenkasse eine Erklärung des Umstands fordern. Aufgrund der Gegebenheit, dass Ihr Zahnarzt zu dieser Begründung verpflichtet ist und es Zeit spart, sollten Sie darauf achten, dass eine solche gleich von vornherein mit dabei ist.
3. Achten Sie auf Vollständigkeit
Natürlich können Sie als Patient nicht genau überprüfen, welche Materialien für die Behandlung wirklich nötig sind. Werfen Sie aber trotzdem einmal einen Blick über den Heil- und Kostenplan.
Denn es soll nicht erst einmal vorgekommen sein, dass Zusatzmaterialien explizit gelistet, aber der größte Kostenpunkt, die Krone oder das Implantat an sich nicht mit aufgeführt war. Vermeiden Sie solche unliebsame Überraschungen lieber.
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